santé est complétement rétablie, il ne reste pas la moindre roideur de la jointure.

Le cas qui précède n'était certainement pas favorable pour faire l'épreuve d'aucune méthode de traitement. Sans doute le malade était d'une excellente constitution, et le traitement fut commencé avant que l'inflammation se fût emparée de l'articulation. Mais néanmoins, la plaie de tête, l'érythème consécutif, le délire, étaient des complications extrêmement sérieuses, tant à cause de l'irritation générale qui en fut la conséquence, qu'en raison de la difficulté de maintenir le membre au repos pendant la durée du délire. C'était là un cas type pour l'emploi des émissions sanguines, des purgations et autres moyens antiphlogistiques qui, à une époque antérieure, étaient prescrits dans le traitement des blessures de ce genre par beaucoup de chirurgiens. Au lieu de cela, cependant, on a vu que le fort thé de bœuf et d'autres moyens appartenant au régime réparateur furent administrés dès le début.

Le cas suivant, où il s'agit également d'une plaie pénétrante de l'articulation du genou, forme, à certains égards, un contraste frappant avec le précédent.

Obs. 11. A. E***, âgé de trente-six ans, fut apporté le 7 juillet à l'infirmerie, pour une plaie qu'il venait de se faire en tombant sur le bord cassé d'une cuvette de faïence. Ce bord aigu et tranchant avait pénétré dans le genou gauche, divisant le tendon du triceps crural et effleurant le bord supérieur de la rotule. La blessure, ayant l'aspect d'une plaie par instrument tranchant, permettait l'introduction de deux doigts dans l'articulation. L'hémorrhagie, considérable immédiatement après l'accident, était arrêtée au moment de l'entrée. Les bords furent réunis au moyen de fils d'argent, le membre placé sur un plan incliné, et une application de glace faite sur la jointure de la même manière que chez le précédent malade. Mais, dans ce cas, M. Spence se montra très-réservé sur le pronostic; car, indépendamment de l'étendue considérable de la plaie, le blessé était atteint de syphilis, et, par suite de cette circonstance, la réunion immédiate était bien douteuse.

Le 8 juillet. Pouls à 80; jointure non douloureuse.

Le 9. Pouls à 100, mou. Langue saburrale. Garde-robe à la suite d'un lavement. Jointure un peu tuméfiée, mais indolente. Le 10. Rougeur et tension de la plaie; on enlève quelques points de la suture.

Le 11. Tension augmentée; le reste de la suture est enlevé, et on met à la place des bandelettes agglutinatives étroites. Il n'y a pas de réunion. Pendant la nuit, l'articulation a été douloureuse. Après l'enlèvement de la suture, légère hémorrhagie à la surface de la plaie, facilitée par la suspension de la glace pendant une heure. Le 13. Erythème autour des bords de la plaie. Suppuration dans l'articulation. Suppression de la glace, qui est remplacée par un

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cataplasme de farine de lin léger. Pouls à 104, faible. 4 onces d'eau-de-vie par jour, et 15 gouttes de teinture de perchlorure de fer toutes les trois heures.

Le 14. Erythème étendu à presque toute la cuisse. Jointure excessivement douloureuse. La plaie est agrandie au moyen du bistouri pour faciliter l'écoulement du pus, et une contre-ouverture est pratiquée au côté interne de l'articulation. Une préparation opiacée est administrée à doses rapprochées.

Le 15. Il y a eu un frisson intense. Pouls à 120. Incision d'un abcès qui s'est formé d'une manière insidieuse à la partie interne de la cuisse. 3 onces de vin de Xérès en sus de l'eau-de-vie.

Le 16. Pleurésie à gauche. Bronchite.

Le 17. Douleur dans la région du foie. Nombreux abcès à la cuisse et à la partie supérieure de la jambe. Le malade va s'affaiblissant graduellement et meurt le 30 juillet.

L'autopsie fit reconnaître les altérations ordinaires de l'infection. purulente dans le foie et les poumons. A la cuisse et à la jambe, il existait du pus dans les gaînes des muscles. La membrane synoviale de l'articulation était couverte de granulations mollasses, et it y avait érosion du cartilage.

La question de l'amputation avait été posée et examinée le 14, quand il devenait évident que la suppuration était sur le point de s'étendre à la cuisse; mais l'érythème intense, l'état général du malade, et la mortalité extrême qui suit les amputations pratiquées pour les inflammations des jointures, contre-indiquaient toute intervéntion de ce genre.

Obs. III. D. W***, âgé de vingt-trois ans, jeune homme robuste et bien portant, reçut, deux heures avant son entrée à l'infirmerie, le 31 mai, une blessure par instrument tranchant au côté interne du cou-de-pied, pénétrant dans l'articulation calcanéo-astragalienne. La plaie, d'environ deux pouces d'étendue, résultait d'un coup de doloire. Il y avait une hémorrhagie peu considérable, qui fut facilement arrêtée au moyen du froid. Suture avec les fils d'argent; glace; réunion par première intention. La douleur, qui était très-vive, se calma sous l'influence de l'application réfrigérante, et ne reparut pas, si ce n'est le cinquième jour, à la suite d'une courte suspension de l'emploi de la glace. Le retour de la douleur à ce moment et une élévation alarmante de la température obligèrent à la réappliquer pendant quatre jours de plus. Le blessé sortit le 28 juin, complétement guéri.

Obs. IV. J. B***, âgé de vingt-trois ans, admis le 23 juin, peu après avoir reçu un coup de doloire au bord antérieur de la malléole interne du cou-de-pied droit. Il y avait une plaie en partie contuse, d'un pouce et demi de longueur, s'ouvrant antérieurement dans l'articulation tibio-tarsienne, et pénétrant en arrière à une assez grande profondeur dans le tissu osseux de la inalléole. L'hémorrhagie, qui était assez abondante, arrêtée par le froid; la partie nettoyée, mais non complétement, des parcelles de terre et de sable;

suture: membre immobilisé au moyen d'une attelle; application de glace. Réunion solide par première intention à la partie antérieure de la plaie, celle qui s'ouvrait dans l'article; réunion superficielle, le 1er juillet, des lèvres de la plaie au niveau de l'os; cependant, un petit abcès commence à se former à l'angle de la plaie correspondant à l'os. Glace remplacée par des pansements à l'eau tiède. La guérison a marché lentement, par suite de la formation de petits trajets fistuleux. Il ne s'est manifesté, toutefois, aucune inflammation du côté de l'articulation. Sorti guéri le 12 août.

Il est probable que, si l'on n'eût pas dès l'abord écarté les chances d'inflammation au moyen de l'abaissement artificiel de la température, l'articulation, en l'absence d'une réunion complète et solide, et alors qu'elle était encore sous l'influence de l'irritation causée par la blessure, eût participé au travail phlegmasique dont celle-ci fut le siége, et que dès lors il s'en fût suivi un résultat beaucoup moins satisfaisant.

Obs. V. Mary R***, âgée de cinquante ans, admise le 25 août 1864. Le jour précédent, elle a eu le pied droit pris dans les lames d'une machine à moissonner, qui lui coupa tous les tendons au-devant de l'articulation tibio-tarsienne, et en même temps l'artère tibiale antérieure et le nerf, et entama le tibia immédiatement au-dessus de la surface articulaire, à la profondeur d'environ un demi-pouce. Il n'y a eu à la suite que peu d'hémorrhagie, parce que les lames étant émoussées, l'artère a été déchirée plutôt que coupée nettement. Un médecin immobilisa le membre au moyen d'attelles latérales, et prescrivit l'application continue de compresses imbibées d'eau froide; mais la plaie ne fut pas réunie. A son arrivée à l'infirmerie, le lendemain, après un voyage de plusieurs milles, la malade est dans un état de prostration marquée et accuse de vives douleurs dans la plaie et l'articulation. Celle-ci ne paraissait pas avoir été ouverte au moment de l'accident; mais, en étendant le cou-de-pied pendant qu'on procédait à l'examen, une petite ouverture se fit à la capsule articulaire. Heureusement, il ne s'était pas produit de symptômes d'irritation dans la plaie, ce qui permit de la réunir par suture. Comme la température du dos du pied était déjà abaissée en raison de l'interruption de la circulation (suite de la plaie artérielle), on jugea imprudent de la déprimer encore davantage; et, en conséquence, on se borna à appliquer une petite vessie garnie de glace de chaque côté du cou-de-pied; le membre fut placé dans une gouttière en fil de fer, le pied dans une position élevée. Les forces ayant été affectées d'une manière grave, on prescrivit trois onces de vin par jour. Peu de temps après le commencement de l'application de la glace, la douleur disparut entièrement, et la nuit il y eut un sommeil profond sans le secours d'aucune préparation opiacée.

Le 26 août. Pouls à 90. Langue chargée. Garde-robe à la suite d'un lavement. 15 gouttes de teinture de perchlorure de fer trois fois par jour.

Le 29. Les sutures sont enlevées. Glace remplacée par un pansement à l'eau tiède, une très-légère escarre commençant à se former sur les bords de la plaie. Il y a, néanmoins, réunion par première intention dans une petite étendue.

Le 30. Jointure un peu douloureuse, un peu tuméfiée.

Le 3 septembre. Petit abcès au côté interne de l'articulation. La marche ultérieure du travail de réparation fut très-lente. Après la chute de l'escarre mentionnée, il resta une plaie bourgeonnante, mais languissante, dont la cicatrisation se fit avec tant de lenteur, que la malade ne fut pas en état de quitter l'hôpital avant le 28 octobre, époque où elle pouvait marcher à l'aide d'une béquille. L'articulation était parfaitement mobile.

Remarques. Dans le traitement des plaies des articulations, le chirurgien a en vue un double but : obtenir la réunion primitive et prévenir l'arthrite. Pour en procurer la réalisation, on a proposé des moyens locaux et des moyens généraux ; et de ces moyens, les premiers, qui sont de beaucoup les plus importants, comprennent le repos, la position et l'application du froid.

L'emploi de la glace comme agent de réfrigération n'est pas une pratique nouvelle; mais cette pratique n'est pas aussi généralement adoptée que sa valeur paraît autoriser à le faire.

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L'application de la glace est de beaucoup préférable à l'irrigation avec l'eau froide, d'une part, parce que par son moyen on obtient une réfrigération sans humidité et une température plus basse, et, d'autre part, parce que la glace peut être appliquée d'une manière à la fois et plus commode et plus efficace. Avec l'irrigation, la plaie et la peau circonvoisine sont d'une manière continue dans un état de macération, qui fréquemment a pour effet de s'opposer à la réunion immédiate et de déterminer des douleurs dans les téguments. De plus, le malade est exposé à prendre froid par suite de l'humidité dont sont constamment imprégnés ses vêtements, la literie et les pièces de pansement sur lesquelles repose le membre dans les cas de plaies du genou ou du cou-de-pied, au moins, il est presque impossible de limiter à la partie le contact du liquide de l'irrigation, et de l'empêcher de tout mouiller dans le voisinage. Avec la glace, il n'en est pas ainsi : tout peut être tenu parfaitement sec, moyennant qu'on ait soin de renfermer la glace dans une vessie de guttapercha, et, pour plus de précaution, de placer encore une grande feuille de cette même substance sur la partie blessée, afin de protéger celle-ci contre toute rupture accidentelle du sac à glace. Dans les cas mêmes où il est possible d'employer l'irrigation sans mouiller la plaie et les parties environnantes de la peau, la glace néanmoins serait encore préférable, en raison de l'abaissement de tem

pérature plus considérable qu'elle détermine. Pendant la durée du traitement des cas I et II, la provision de glace étant venue plusieurs fois à s'épuiser, on eut recours, dans les intervalles, à l'irrigation comme moyen de réfrigération : jamais elle ne se montra aussi efficace à prévenir l'élévation de la température et à empêcher l'articulation de devenir douloureuse, et chaque fois le retour à la glace suffit pour déprimer le premier de ces phénomènes et faire disparaître l'autre.

La demi-anesthésie produite par la glace est généralement suffisante pour annuler la douleur jusqu'à ce que la suppuration commence; après, son influence sous ce rapport est moins décidée. Dans le but, toutefois, d'assurer au patient le plus de calme possible, il est nécessaire de remplir à nouveau la vessie dès que la glace est fondue; car, sans un abaissement de température toujours égal, la douleur n'est pas complétement réprimée; dans certains cas même, elle s'exagère, et peut-être le manque d'attention sur ce point peut, dans une certaine mesure, expliquer la difficulté qu'éprouvent certains malades d'un tempérament irritable à supporter la glace. L'abaissement de la température, loin d'être défavorable aux modifications nutritives qu'exige la réunion primitive, est, au contraire, grâce à son pouvoir de prévenir l'inflammation, un des meilleurs auxiliaires de cette réunion qui puissent être adoptés. Pendant la dernière campagne dans le Schleswig-Holstein, les chirurgiens des armées alliées appliquèrent la glace sur toutes les plaies d'articulations et presque sur tous les moignons d'amputation; et la conclusion générale à laquelle ils sont arrivés, est que là où ce moyen fut employé, la réunion primitive a été plus fréquente et plus étendue, et la suppuration toujours moindre. Ces résultats se sont produits, soit que la glace ait été mise en usage seulement jusqu'au commencement de l'inflammation, suivant la pratique de Langenbeck, soit que l'application en ait été maintenue jusqu'à ce que la plaie fût presque entièrement réunie par seconde intention. La pratique qui consiste à continuer l'application du froid après le commencement de l'inflammation, a généralement été considérée comme dangereuse par les chirurgiens de ce pays; mais, contrairement à ce qui pouvait avoir été présumé, les cas traités conformément aux principes d'Esmarck ont eu une terminaison à peu près aussi favorable que ceux où la pratique de Langenbeck avait été adoptée.

Les plaies articulaires par armes à feu se prêtent, naturellement, beaucoup moins bien à une thérapeutique conservatrice que celles