sant éviter aux malades les vicissitudes brusques des températures saisonnières et en leur permettant d'entretenir leur appétit par un exercice régulier; mais ils ne réalisent ce double avantage qu'à la condition d'une hygiène très-stricte et très-assidue;

4o Le meilleur refuge est celui qui offre le plus d'égalité de température et le plus grand nombre annuel de jours à promenades; c'est-à-dire de jours où ni le froid, ni la chaleur, ni le vent, ni les brouillards, ni les orages, ni les pluies, n'empêchent de sortir à pied;

5o Même dans ces conditions favorables, il faut s'abstenir (pour les stations hibernales) des sorties du matin et du soir. La période de onze heures à quatre heures est la seule favorable pour faire de l'exercice;

6o Le profit que l'on retire d'une station hibernale dépend un peu de ses qualités climatériques, et beaucoup de la façon intelligente dont on les utilise ;

7° Les refuges climatériques ne guérissent pas la phthisie, mais ils retardent sa marche, entretiennent les forces des malades et les font durer. Ils constituent donc un élément très-important de la thérapeutique de cette affection;

8° Les voyages d'allée et de retour doivent s'opérer avec lenteur et ménagements, sous peine non-seulement de neutraliser les avantages du changement de climat, mais même de le rendre dangereux.

THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

De l'immobilisation directe dans les fractures du maxillaire Inférieur.

Par M. le docteur BÉRENGER-FÉRAUD, de la marine impériale.

Présenté à l'Académie impériale de médecine, le 25 octobre 1865.

Dans un mémoire que j'ai présenté à l'Académie de médecine, le 8 novembre 1864, sur l'immobilisation directe des fragments

lui prescrire de l'arsenic ou de la strychnine, et on n'y songe pas assez. Les phthisiques sont, entre tous, ceux que l'on déplace le plus aisément et de la façon la plus banale, et le nombre de ceux qui vont s'éteindre loin de leur pays s'accroît tous les jours. La thérapeutique doit réagir contre cette tendance. A une période avancée de l'affection, le malade a surtout besoin de cette vie régulière et calme, de ces mille petits soins qu'il ne trouvera que dans sa maison, et la meilleure station pour lui est celle qui a pour horizon la famille et les habitudes.

dans les fractures compliquées ou non réunies, j'ai rapporté déjà neuf observations de ligature osseuse pratiquée sur l'homme vivant par MM. Long (de Toulon), Malgaigne, Baudens, Robert, Pichorel (du Havre), Brainard (de Chicago), et j'ai dit que huit fois cette opération avait réussi assez bien pour faire fonder les meilleures espérances sur son compte.

J'ai réuni aussi vingt et un cas de suture des fragments faits par MM. Velpeau, Laugier, Flaubert (de Rouen), Follin, Kearny Rodgers, Valentin Mott, Dieffenbach, Cheeseman, Prestat (de Pontoise), Stanley, Cooper (de San Francisco), ayant réussi seize fois, ce qui est aussi de nature à plaider en faveur de la méthode.

J'ai eu depuis l'occasion de pratiquer, dans le service de M. le docteur Fauvel, à l'hospice civil du Havre, une ligature dans un cas de fracture très-compliquée dn maxillaire inférieur, et, le malade étant guéri depuis plus d'un mois, j'en apporte aujourd'hui l'observation en détail.

Le 5 avril 1865, mon honorable confrère, M. le docteur Fauvel, chirurgien de l'hospice du Havre, me fit mander à cinq heures du soir, pour lui prêter mon aide dans le pansement d'un malheureux atteint de fracture compliquée et grave du maxillaire inférieur, Nous avions parlé quelquefois ensemble de l'immobilisation directe des fragments dans les fractures, et celle devant laquelle il se trouvait dans le moment, paraissant rebelle à tous les moyens de contention qu'il avait à sa disposition, il voulut essayer celui qu'il m'avait entendu préconiser.

Voici dans quelles conditions Mary-Armand Isidore, terrassier, âgé de trente-deux ans, assez fort, de bonne complexion, n'ayant eu que des maladies insignifiantes antérieurement, avait eu le maxillaire inférieur brisé : étant à transvider l'eau d'un tonneau monté sur deux roues dans une cuve placée à terre, sur le bord de la tranchée d'un égout en construction, il avait eu la tête prise entre ce tonneau et cette cuve, et un cercle de fer avait violemment porté sur le menton, un peu à gauche de la ligne médiane, tandis que la partie postérieure de la tête avait appuyé sur le bord tranchant de la cuve.

Le malheureux, ainsi atteint, portait les lésions suivantes : la lèvre inférieure écrasée, pour ainsi dire, contre le maxillaire, avait une plaie très-contuse, longue de 8 centimètres, horizontale, s'étendant un peu plus à gauche qu'à droite, siégeant à égale distance de la lèvre et du menton, et se joignant, à gauche de la ligne médiane, à une autre plaie verticale qui arrivait jusqu'au bord libre de la lèvre, près de la commissure, sans couper complétement la

partie en ce point, tandis que, partout ailleurs, l'os était à nu au fond de la solution de continuité des parties molles.

Quoique le gonflement n'existât pas encore, la face du blessé était profondément déformée; il salivait déjà abondamment, et, en lui faisant ouvrir la bouche, nous pûmes constater, par la vue aidée du toucher, une fracture comminutive du corps du maxillaire inférieur, ainsi disposée.

Voici deux figures qui permettront de suivre plus facilement la description de la fracture.

Les lignes noires montrent les traits de coupure, les lignes pointillées montrent le trajet parcouru par les fils des ligatures, mais il

B

H

Fig. 1.

s'est glissé quelques erreurs dans ces dessins. Ainsi, dans la figure1, la ligne H devrait passer entre les deux incisives droites au lieu de passer entre les médianes.

Figure 2. Même observation pour cette ligne H.- La ligne EG devrait passer sur l'extrémité inférieure gauche du fragment triangulaire F.

Enfin, disons que la perspective fait paraître le fragment D plus court qu'il n'était réellement, car il s'étendait en pointe très-aiguë vers l'angle de la mâchoire jusqu'à l'insertion du masséter.

Un premier trait de cassure, un peu oblique en bas et en dehors, part de l'intervalle qui sépare les deux incisives médianes et descend jusqu'à l'angle mentonnier en divisant complétement l'os dans toute sa longueur; un second trait, partant du même point

et descendant verticalement dans le sens de la symphise, circonscrit, avec le premier, un fragment à base inférieure B; un troisième trait, partant du bord inférieur de la mâchoire, au point d'arrivée du deuxième trait et remontant obliquement en haut, de manière à atteindre l'espace qui sépare la canine gauche de la première molaire, limite un second fragment triangulaire à base supérieure C, de sorte que la fracture est déjà composée de deux fragments triangulaires à base opposée, dont les limites figurent assez bien un N.

Notons que le dernier fragment dont nous venons de parler est éclaté en deux parties, dans le sens de l'épaisseur de l'os à la partie inférieure, comme si les muscles génio-glosses et génio-hyoïdiens

avaient arraché leur base osseuse F; ce qui donne, on le comprend, une plus grande mobilité aux fragments.

Du milieu de la dernière ligne de l'N, part un quatrième trait de cassure qui se dirige très-obliquement en bas et en arrière, et limite une troisième esquille triangulaire, à base inférieure, se prolongeant beaucoup vers l'angle de la mâchoire D.

Il résultait de cette disposition une grande indépendance des fragments, comme on le comprend; ainsi l'esquille médiane postérieure F, attirée par les muscles géniens, faisait saillie en arrière et laissait la partie antérieure C, qui portait les deux incisives et la canine gauches, en équilibre instable, de telle sorte que le moindre mouvement, même la déglutition de la salive, la faisait basculer, les dents se dirigeant alors vers la langue.

De plus, le dernier fragment dont j'ai parlé, l'inférieur gauche D, attiré vers la ligne médiane par les muscles mylo-hyoïdiens, dès qu'on le laissait libre, faisait saillir en avant l'extrémité aiguë de la partie restante du maxillaire E qui venait apparaître à la plaie verticale de la lèvre.

Le périoste était profondément déchiré, chaque petit lambeau adhérent de telle sorte à son esquille qu'on ne comprenait pas la possibilité de sa conservation dans le cas d'une résection de l'os. Le malade salivait beaucoup déjà, ai-je dit; il ne pouvait prononcer que des sons laryngiens. Les plaies saignaient abondamment, mais en nappe; elles étaient çà et là souillées de sable et de terre.

Le grand nombre et la mobilité des fragments osseux étaient une complication très-fâcheuse, on le comprend, et le cas n'était pas trèsfavorable pour l'application des procédés d'immobilisation directe par le fait de sa gravité même; néanmoins, après mon examen, il me sembla possible d'arriver à maintenir les esquilles principales, et je formai le dessein de réunir ensemble les deux premiers fragments triangulaires B C et le fragment postérieur F par un même point de suture, tandis qu'avec une ligature j'immobiliserais les fragments DE et le bord du fragment F.

Je n'avais pas d'instrument convenable pour percer l'os, je n'avais encore pu me procurer cet outil que les horlogers appellent drille et dont je me suis servi depuis avec grande facilité, sur le cadavre (1). J'entrepris donc, après avoir fait la section de la lèvre inférieure, en prolongeant la plaie verticale pour nous donner du jour, de percer l'os avec un poinçon quadrangulaire qui m'avait servi maintes fois sur des os longs de cadavres ou d'animaux vivants; mais la dureté du maxillaire inférieur fit bientôt rompre l'instrument, et je dus renoncer à l'idée de la suture osseuse.

Je pratiquai alors, de la manière suivante, deux points de liga

ture :

Une longue aiguille, du diamètre d'un stylet ordinaire, enfilée avec un fort fil de soie bien cordonné, fut glissée le long de la face postérieure du maxillaire et vint sortir sous le menton. Réintroduite par le trou d'où elle venait de sortir, elle remonta le long de la face externe de l'os, et le fil fut noué en avant de la deuxième molaire

(1) Le docteur Fauvel (du Havre) s'en est servi déjà sur le vivant. Le 12 septembre, il m'écrivait : « La suture se fit très-facilement... C'est le même instrument perforateur que le vôtre que j'emploie, avec quelques petites modifications que je lui ai fait subir. » Je reviendrai sur cette observation de mon habile confrère.