1. CLINIQUE.

THÉRAPEUTIQUE CHIRURGICALE.

I. De l'amputation de la verge par la méthode de l'écrasement linéaire.

L'amputation de la verge peut être partielle ou totale. On peut enlever une étendue considérable de parties et n'en tomber pas moins au-devant du méat urinaire. Cela tient à la mobilité, à l'extensibilité même des enveloppes du pénis.

Les tumeurs du prépuce, par exemple, peuvent repousser peu à peu le gland et les corps caverneux en arrière, au point de paraître occuper le corps même du membre viril, quand il n'y a que les téguments qui soient en réalité envahis.

Les cancers qui commencent par la peau de la verge n'atteignent quelquefois qu'au bout d'un temps très-long son enveloppe fibreuse ou son tissu spongieux.

Il ne faut donc pas oublier le précepte formulé par Callisen, de borner l'action chirurgicale aux tissus dégénérés, précepte reproduit à peu près par M. Earle, lorsqu'il recommande de n'enlever que les couches cutanées ou superficielles, si le cancer n'a pas encore envahi les corps caverneux.

Les procédés qui ont été employés jusqu'à ce jour pour l'amputation de la verge sont la ligature et l'ablation par l'instrument tranchant.

L'idée de la ligature n'a été inspirée que par la crainte de l'hémorrhagie. Cette méthode a été pratiquée par Ruysch, Heister, Bertrandi, MM. Græfe et Binet. Elle exige l'introduction préalable d'une sonde dans la vessie pour empêcher la ligature de fermer l'urètre.

Pour éviter les douleurs que ce procédé occasionne, Sabatier a conseillé d'inciser circulairement la couche tégumentaire; mais alors il s'agit d'une opération mixte, qui n'est ni la ligature ni l'opération par l'instrument tranchant et qui, du reste, ne peut invoquer en sa faveur l'autorité de faits acquis et bien observés.

OBSERVATIONS.

Le

Ablation par l'instrument tranchant. malade étant placé dans le décubitus dorsal, un aide saisit la verge à sa racine, après avoir retiré du côté du pubis une portion plus ou moins grande de téguments, suivant qu'ils ont été plus ou moins attirés en avant par la maladie.

Le chirurgien s'empare de la tumeur enveloppée d'un linge et la tient solidement de la main gauche; de la main droite, armée d'un bistouri ou d'un couteau à amputation, il coupe ensuite d'un seul trait, soit de haut en bas, soit de bas en haut, mais toujours perpendiculairement, le corps de la verge un peu au delà des limites du mal.

Boyer conseille d'inciser préalablement la peau un peu en avant du point où les corps caverneux doivent être tranchés, afin que la section du pénis tombe juste au niveau des téguments rétractés.

Les inconvénients auxquels expose la méthode généralement adoptée pour l'amputation de la verge sont les suivants : 1o L'hémorrhagie;

2o La rétraction des corps caverneux;

30 L'oblitération de l'urètre et la difficulté de le retrouver au milieu de la plaie qui vient d'être faite par l'amputation;

4o La rétraction des téguments;

5o Les inconvénients généraux qui résultent d'une plaie par instrument tranchant dans une partie du corps où le tissu érectile se trouve en abondance.

Ces divers inconvénients, l'écrasement linéaire a pour but de les prévenir; mais, afin que leur caractère soit bien déterminé et que l'on comprenne l'utilité de la méthode nouvelle que nous proposons, nous insisterons ici sur quelques particularités qui s'y rapportent.

sales et les caverneuses au nombre de quatre,

puis les deux artères superficielles du périnée et enfin l'artère de la cloison.

D'autre part, c'est la difficulté d'appliquer des ligatures sur ces vaisseaux par suite des alternatives brusques que peuvent présenter dans leurs dimensions les corps caverneux.

En effet, comme on est obligé de sectionner les vaisseaux avant de les lier et que dans la més thode généralement adoptée on ne possède aucun moyen de prévenir la rétraction des corps caverneux qui entraînent les vaisseaux de manière à les dérober aux recherches de l'opérateur, il en résulte que la ligature de ces artères est trèsdifficile, qu'elle court le plus grand risque d'être incomplète et que dès lors elle laisse le chirurgien dans une perplexité fâcheuse toutes les fois qu'il a pratiqué une amputation de la verge.

Aussi, les efforts des chirurgiens et leurs préoccupations ont-ils été dirigés d'une manière particulière vers les moyens de prévenir ou de combattre l'hémorrhagie à la suite de l'amputation de la verge.

La ligature, cette méthode si barbare et si atrocement douloureuse, n'a pas eu d'autre raison d'être que cette crainte poussée à sa dernière limite.

C'est encore le même sentiment qui a inspiré le procédé de Schræger, procédé beaucoup plus ingénieux théoriquement qu'exécutable pratiquement, et qui consiste à inciser la verge couche par couche de haut en bas et à lier les vaisseaux au fur et à mesure de leur section.

C'est enfin pour lier sans crainte les vaisseaux en prévenant la rétraction des corps caverneux que M. Langenbeck a proposé de passer une anse de fil à travers ces organes,

La méthode de l'écrasement linéaire, en sauvegardant contre l'hémorrhagie, permet de négliger tous les procédés dont nous venons de parler.

2o La rétraction des corps caverneux. genre d'inconvénient, considéré au point de vue pratique, se rapportant d'une manière spéciale à la question de l'hémorrhagie, à raison des difficultés qu'il fait naître pour la ligature des vaisseaux, il n'y a pas lieu d'y insister de nouveau. Seulement nous ferons remarquer que la rétraction des corps caverneux, ainsi que celle des artères, n'est jamais plus forte que dans les cas où le pénis a subi un allopgement.

de le retrouver au milieu de la plaie d'amputation. Comme le grand nombre des ligatures qu'on est obligé d'employer dans le procédé ordinaire crée un obstacle presque insurmontable à la réunion primitive, il faut s'attendre à la suppuration de la plaie d'amputation; mais toute plaie qui suppure, et particulièrement dans cette région, donne lieu à une cicatrice plus ou moins rétractile, d'où il résulte que l'urètre divisé tendra à se resserrer à son orifice. D'ailleurs, on sait parfaitement bien que, par suite de son mode de connexion avec les autres parties constituantes de la verge, l'urètre n'est pas facile à retrouver dans la plaie, attendu que, après l'opération, sa paroi libre s'adosse très-exactement à la paroi adhérente.

On a donc compris que, quel que fût le procédé opératoire adopté dans l'amputation de la verge, il importait que la présence d'une sonde dans l'urètre mît le malade à l'abri des accidents relatifs à l'émission immédiate de l'urine aussi bien qu'à son émission ultérieure.

Comme après l'écrasement linéaire la recherche de l'orifice urétral, dont les parois sont pour ainsi dire collées l'une à l'autre par l'action de l'écraseur, aurait exposé à rouvrir quelquesunes des artères sectionnées par l'écrasement, il nous importait beaucoup d'assurer et de maintenir la perméabilité urétrale. Dans ce but, nous avons eu recours à un moyen qui nous paraît satisfaire pleinement aux intentions de l'opérateur. (Voir la description du procédé opératoire).

4o La rétraction des téguments. Il est une particularité relative à la disposition des éléments propres du pénis qui doit être présente à l'esprit de l'opérateur, c'est la propriété que possède l'organe de s'allonger immédiatement après l'opération quand il a été refoulé en arrière par la tumeur, de se raccourcir au contraire quand il a été tiraillé en avant. Aussi vaut-il mieux retirer les tissus vers le pubis pendant l'amputation; parce que, si la peau est en excès, on est toujours à même de l'exciser, tandis qu'il n'y a pas de remède à l'extrême opposé.

phlébite et, par cela même, aux accidents de l'infection purulente.

D'autre part, la configuration de la verge et les variations de volume qu'elle présente faisant obstacle à la bonne application et au maintien d'un pansement convenable, la méthode ordinaire expose d'une manière particulière aux in convénients d'une suppuration prolongée.

viennent former sur l'extrémité du tronçon de verge restant une sorte de gaîne ou de capuchon qui se termine comme en mourant au pourtour de l'orifice urétral.

Il résulte de là que l'hémorrhagie est ici prévenue par un double mécanisme, d'abord le mode de section des vaisseaux qui les ferme hermétiquement avant de les diviser, en second lieu l'opercule formé par le fourreau de la verge. C'est alors que, saisissant avec des pinces la

En outre, il ramène tellement bien le tégument à la surface du moignon de la verge, et il réduit la surface de la plaie à des dimensions tellement exiguës, qu'il constitue la meilleure sauvegarde contre les inconvénients de la suppuration.

L'amputation de la verge, par la méthode de l'écrasement linéaire, comprend les manœuvres suivantes :

On commence par placer une sonde d'un bon volume et à parois épaisses dans l'urètre. On a soin que cette sonde pénètre jusque dans la

vessie.

از

Après l'introduction de la sonde, on fait refouler par un aide les téguments de la partie saine vers la racine de la verge. L'opérateur prend alors une aiguille longue et forte se terminant en fer de lance et parfaitement acérée à son extrémité. Au moyen de cette aiguille, perce d'outre en outre le canal urétral et la sonde qui y est contenue. Cette sonde, retenue ainsi invariablement par une espèce de cheville transversale, ne peut plus ni avancer ni reculer. On prend alors une ligature très-forte, on la noue solidement autour de la verge immédiatement au-devant de l'aiguille afin de pédiculiser le lieu sur lequel devra porter l'écrasement. On applique l'écraseur et l'on sectionne complétement, en suivant les règles prescrites, non-seulement la verge, mais encore la sonde contenue dans l'urètre.

Comme nous avons vu que la sonde ne peut pas fuir vers la vessie, retenue qu'elle est par l'aiguille au moyen de laquelle elle se trouve embrochée, elle reste parfaitement visible à la surface de la coupe faite sur le membre viril. Dès lors, plus de difficulté à chercher et à retrouver l'u

rètre.

D'autre part, comme l'extensibilité de la peau est plus grande que celle de tous les autres tissus divisés dans cette opération, les téguments

été divisée par l'écraseur, on la ramène au dehors toute l'étendue nécessaire pour sa fixation par les moyens connus, et de manière à l'empêcher de tomber dans la vessie.

Le pansement, dont on pourrait à la rigueur s'abstenir et qui n'est placé là que comme moyen de protection, consiste en une espèce de bourrelet circulaire formé par la superposition d'un grand nombre de bandelettes de sparadrap, mode de pansement dont nous avons reconnu depuis longtemps toute l'utilité à la suite de nos opérations de circoncision.

Le temps de l'opération, qui consiste à embrocher au moyen de la même aiguille les parois urétrales et la sonde préalablement placée dans l'urètre, pourrait être rendu plus facile par l'emploi d'une sonde plate qui serait placée de champ dans ce canal et qui préviendrait le glissement de la pointe de l'aiguille.

Le procédé de l'écrasement est tellement simple, qu'il est à peine nécessaire d'entrer dans des explications au sujet de la planche qui représente le manuel opératoire.

Nous nous bormerons donc à dire que la lettre A indique la tumeur située à l'extrémité antérieure de la verge, B le corps de la verge, C C' l'écraseur appliqué sur le point où doit s'opérer la section,

Dans les cas où les indications pathologiques ne réclament que des ablations partielles et non une section de toute l'épaisseur de la verge, le procédé opératoire devient d'une simplicité trèsgrande.

L'ablation partielle peut porter, soit sur un accroissement de volume borné au prépuce, soit sur une tumeur développée latéralement eu égard à la longueur de la verge. Dans le premier cas, on commence par bien marquer la limite de la partie malade d'avec les parties saines, au moyen d'une forte ligature, puis on applique l'écraseur. Dans le second eas, on procède de la manière